Infezioni contratte in ospedale “Servono serie contromisure”
di Matilde Scuderi
Le infezioni correlate all’assistenza (Ica) ogni anno in Italia causano più vittime degli incidenti stradali: solo nel 2015 - stando ai dati Istat - le Ica hanno causato dalle 4.500 alle 7 mila morti contro 3.419 vittime della strada. Si tratta di eventi avversi purtroppo frequenti in sanità e che non ottengono ancora l'attenzione mediatica che meriterebbero malgrado le drammatiche conseguenze che spesso comportano. Sotto il termine di Ica rientra qualsiasi tipo di infezione che può occorrere durante il ricovero o dopo le dimissioni di un paziente, della quale non c’era né manifestazione clinica né incubazione precedente all'ingresso in ospedale. In Italia sono stati condotti numerosi studi sulla base dei quali si stima che, ogni anno, circa il 5-8 per cento dei pazienti ricoverati contragga un’infezione ospedaliera, le più frequenti le infezioni urinarie, seguite da infezioni della ferita chirurgica, polmoniti e sepsi. Le Ica non costituiscono solo un problema sanitario, ma anche un fenomeno di notevole impatto socio-economico: il costo correlato ad una singola infezione ospedaliera di infatti di circa 9 mila - 10.500 euro e complessivamente, l'impatto economico delle Ica sul Servizio sanitario nazionale (Ssn) è superiore a un miliardo di euro l'anno. In questo scenario, le surgical site infections (Ssi) - ovvero le ferite chirurgiche - sono tra le più costose. Complessivamente, il 30 per cento delle Ica è potenzialmente prevenibile ed evitabile.
In Italia la prevalenza delle infezioni chirurgiche è più alta rispetto a molti altri Paesi europei come Regno Unito, Germania e Francia. Analizzare i costi ad esse correlati, mediante database amministrativi, è stato lo scopo della ricerca 'Burden economico delle infezioni ospedaliere in Italia', realizzata dal professor Francesco Saverio Mennini, research director della Economic evaluation and health technology assessment (Eehta) del centro interdipartimentale di studi internazionali sull'economia e lo sviluppo presso la facoltà di economia dell'Università 'Tor Vergata' di Roma. Fonte dei dati sono state la scheda di dimissione ospedaliera nazionali e regionali "La prospettiva del nostro studio - precisa Mennini - è quella di mettere in luce quanto pesano le Ica in Italia in termini di impatto economico, sia dal punto di vista della salute del paziente, sia della loro incidenza sul Ssn. Partendo dal presupposto che, come prova lo studio, le infezioni ospedaliere compaiano in circa 3 casi ogni 1.000 ricoveri acuti in regime ordinario, la loro valorizzazione mediante valutazione delle giornate aggiuntive per singolo diagnosis related group ha comportato una stima media annua di 69,1 milioni di euro. Numeri che devono far riflettere soprattutto sul tema dell’appropriatezza, cioè sull’adozione di misure innovative, come trattamenti e device tecnologici, con l’obiettivo di migliorare la qualità dell’assistenza nel limite delle risorse disponibili. La nostra indagine avrà anche sviluppi futuri andando ad includere i costi per le visite specialistiche ambulatoriali e per la spesa farmaceutica sempre relativa ai pazienti dimessi dopo una Ica, ma il nostro vero auspicio è quello di realizzare un osservatorio permanente sulle infezioni ospedaliere, in collaborazione anche con il ministero della salute. Una struttura di controllo che possa monitorare annualmente il quadro nazionale delle Ica, mettendo in luce quanto il criterio dell’appropriatezza può fare per contenere il problema".
"I microrganismi causa di infezioni associate alle procedure assistenziali provengono sia da flora batterica endogena, cioè già presente nel paziente, che esogena, cioè provenienti dall’esterno, ad esempio mani degli operatori come veicolo di microrganismi provenienti da altri pazienti, superfici e ambienti - spiega Nicola Petrosillo, direttore del dipartimento clinico e di ricerca in malattie infettive dell'istituto Lazzaro Spallanzani di Roma - Non dobbiamo dimenticare che spesso parliamo di persone fragili, debilitate e con basse difese immunitarie, frequentemente affetti da comorbosità o ancora di pazienti critici in terapia intensiva sottoposti a varie e prolungate procedure invasive. Molte delle procedure effettuate su questi pazienti implicano il passaggio di quelle che sono considerate le barriere fisiologiche quali la cute, le prime vie aeree o le mucose. Anche nel caso di alcuni siti con basso livello di microrganismi, come la vescica, l’inserimento di un catetere vescicale, se non eseguito con le massime procedure di asepsi, può essere causa di ingresso di microrganismi esogeni che nelle urine si moltiplicano fino a dare vere e proprie infezioni".
Nel caso delle infezioni ospedaliere, i microrganismi che penetrano all’interno del paziente vivono in una struttura che ha subìto una modificazione dal punto di vista microbiologico. Ecologicamente, quegli stessi microrganismi che stanno nelle strutture sanitarie sono ‘diversi’, perché hanno subìto la pressione selettiva da parte delle terapie antibiotiche effettuate. In ospedale, soprattutto nei reparti critici, dove si fa largo uso di antibiotici, ci sono dei microrganismi ‘resistenti’, ovvero che resistono al farmaco d’elezione che dovrebbe debellarlo, tanto che oggi si stima che il 16 per cento delle infezioni nosocomiali sia causata da batteri 'resistenti', il che ne rende più complesso il trattamento e la guarigione. In questo ambito, i pazienti chirurgici rappresentano una categoria molto significativa a livello globale, infatti, il 32 per cento delle infezioni nosocomiali è una Ssi, conseguenza di interventi chirurgici e terapeutici più complessi in pazienti metabolicamente e immunologicamente più compromessi. I pazienti che contraggono una ssi sono 5 volte più esposti al rischio di una nuova ospedalizzazione, 2 volte più esposti al rischio di degenza in una unità di terapia intensiva e 2 volte più esposti al rischio di morte. L’Organizzazione mondiale della sanità (Oms) sottolinea infatti come queste infezioni, causate dalle incisioni fatte durante gli interventi chirurgici, mettano a rischio la vita di milioni di pazienti ogni anno. Ogni Ssi è stata associata approssimativamente a una degenza postoperatoria aggiuntiva di circa 7-11 giorni. Il 77 per cento dei decessi nei pazienti con Ssi sono attribuibili direttamente all’episodio infettivo. "Le infezioni in chirurgia - commenta Gabriele Sganga, professore associato di chirurgia presso l'istituto di clinica chirurgica dell'Università cattolica del Sacro Cuore - avvengono per lo più dopo chirurgia addominale, sia per patologie contratte a domicilio, sia per peritoniti post-operatorie, con un trend più elevato per i malati di ‘passaggio’ in una terapia intensiva. Sappiamo, infatti, che dal 2 al 5 per cento dei pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia 'pulita' extra addominale e fino al 20 per cento dei pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia addominale svilupperanno una Ssi. Nel caso limite del paziente chirurgico che muore a seguito di complicanze, generalmente proprio in terapia intensiva, vediamo che se non muore ‘per una infezione’, certamente muore ‘con una infezione’. Per questo, anche prima di entrare in camera operatoria, è fondamentale abbattere il rischio di contrarre un’infezione chirurgica, intervenendo su alcuni fattori di rischio modificabili, quali il lavaggio accurato delle mani da parte degli operatori, l’adozione di una tecnica operatoria meticolosa, la profilassi antibiotica, il controllo glicemico e la prevenzione dell’ipotermia. Tra i fattori di rischio non modificabili, oltre a quelli correlati al paziente e al suo stile di vita, c’è la presenza di un qualsiasi impianto chirurgico, come ad esempio i dispositivi protesici, che, di per sé, aumenta il rischio di infezione. Oggi grazie all’innovazione tecnologica, ogni chirurgo ha un’arma in più per contrastare l’insorgenza delle Ssi: parliamo delle suture rivestite con antisettico (triclosan) che consentono un’efficace prevenzione delle infezioni chirurgiche, tanto da essere state inserite come raccomandazione dall’Oms nelle nuove Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection".
Elaborate per migliorare la sicurezza la qualità e la sostenibilità dei sistemi sanitari, le nuove linee guida dell’Oms sono state pubblicate su 'The Lancet Infectious Diseases' e includono un elenco di 29 raccomandazioni concrete, stilate da 20 dei maggiori esperti mondiali. Le linee guida comprendono 13 raccomandazioni per il periodo che precede l’intervento chirurgico, e 16 per la prevenzione delle infezioni durante e dopo l'intervento. Una di queste raccomandazioni riguarda, nello specifico, l’utilizzo di suture rivestite con triclosan al fine di ridurre il rischio di Ssi indipendentemente dal tipo di intervento. Il triclosan è un antisettico efficace, ben tollerato e sicuro, che distrugge le membrane cellulari dei batteri ed è attivo anche su miceti, micobatteri e spore. Le suture con antibatterico, quindi, non solo non rappresentano più un fattore che contribuisce all’eventuale insorgenza di un’infezione della ferita chirurgica, ma riescono a diminuire di circa il 30 per cento il numero di batteri a livello di incisione chirurgica dove la maggior parte delle infezioni postoperatorie hanno origine.
Le infezioni ospedaliere costituiscono, dunque, un duplice problema per la sanità pubblica, legato sia agli aspetti di umanizzazione delle cure, sia di management economico. Infatti, oltre agli effetti dannosi sulla salute dei pazienti, a compromettere la qualità del servizio, le infezioni comportano l’allungamento dei tempi di cura con la somministrazione di ulteriori terapie, aumentando i costi dell’assistenza e portando, in molti casi, anche a una vertenza civile o penale. "Contrastare efficacemente le Ica - dichiara Antonio Silvestri, clinical risk manager dell'azienda ospedaliera San Camillo Forlanini di Roma - rappresenta un elemento centrale del governo clinico ed una buona pratica che risponde sia ad un diritto di umanizzazione delle cure che ad un dovere in termini di management economico, in considerazione del fatto che le complicanze infettive associate all’assistenza sanitaria rappresentano il principale evento avverso in sanità, e in Italia le Ica sono fra le prime 10 cause di denunce di sinistro in sanità e fra le prime 5 voci di spesa per risarcimenti. Le Ica rappresentano una realtà con cui si devono necessariamente confrontare sia il personale sanitario con funzioni cliniche che le direzioni generali delle aziende ospedaliere, per l’impatto che tali patologie nosocomiali presentano sul paziente oltre che sugli operatori, e quindi non da ultimo sull’economia aziendale, caratterizzata da un sistema di finanziamento tramite rimborso per prestazioni. I comitati di controllo delle infezioni correlate all’assistenza (cc-Ica) sono gli organismi formalmente preposti alla gestione delle attività di prevenzione e controllo del rischio infettivo in ambito nosocomiale. Nel 2015 è stato istituito il coordinamento dei comitati per il controllo delle infezioni correlate all’assistenza della regione Lazio, a cui sono state attribuite funzioni di progettazione, formazione e informazione, nonché l’elaborazione di strategie e linee d’indirizzo regionali volte alla riduzione del rischio infettivo al fine di migliorare la sicurezza dei pazienti e di mantenere alto il livello di attenzione, con la sensibilizzazione continua di tutto il personale sanitario e dei cittadini, ma anche attraverso l’adozione di un programma di controllo specifico di tutte le segnalazioni riguardanti le Ica. L’inserimento della segnalazione dei casi di infezione nella piattaforma regionale di segnalazione degli eventi avversi, di prossima implementazione, sarà in grado di consentire non solo la stima del fenomeno globalmente a livello regionale, ma anche il confronto dei tassi di circolazione dei patogeni selezionati in ambiente ospedaliero di ogni singola struttura con quelli rilevati nelle altre strutture regionali".
